保定市城鄉居民醫療保險及建檔立卡貧困人口醫療保障救助政策解

 保定市城鄉居民醫療保險

及建檔立卡貧困人口醫療保障救助政策解讀

一、城鄉居民基本醫療保險

（一）普通門診

參保居民普通門診費用按每人每年40元的標準從城鄉居民醫?；鹬刑崛?，由家庭（戶）共享使用，用于支付在定點鄉（鎮）衛生院、村衛生室、養老機構內設醫療機構及社區衛生服務機構就診發生的門診費用或住院時自付費用。

（二）門診特殊疾病

1、門診慢性病

病種：慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、神經系統疾?。X血管病后遺癥嚴重功能障礙）、循環系統疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心肌纖維化、慢性心力衰竭、風濕性心臟?。?、慢性肝炎活動期（慢性中重度病毒性肝炎）、肝硬化、糖尿?。ê喜乐夭l癥）、消化系統潰瘍（胃潰瘍、十二指腸潰瘍）、高血壓?。ê喜乐夭l癥）、免疫系統疾?。ㄏ到y性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎嚴重肢體功能障礙、干燥綜合征）、血液系統疾?。ㄔ偕系K性貧血）、精神系統疾?。ň穹至寻Y、抑郁癥、強迫性障礙、偏執性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙）、泌尿系統疾?。I病綜合征、慢性腎衰竭、慢性腎炎）、炎癥性腸?。冃越Y腸炎、克羅恩?。?、帕金森氏病、股骨頭壞死、垂體瘤、原發性肺纖維化、動脈硬化閉塞癥、重癥肌無力、癲癇病、活動性結核病、腦癱。

待遇：實行限額管理。成人居民門診慢性疾病起付標準為800元，學生兒童起付標準為500元。起付標準以上符合規定的門診醫療費用支付比例為：甲類費用60%，乙類費用55%，每人每年合并最高支付限額1000元。參保居民同時患有兩種以上門診慢性病的，每人每年最高支付限額2000元。

2、門診大病

病種：惡性腫瘤放化療（癌癥、骨髓增生異常綜合征、多發性骨髓瘤）、臟器移植抗排異治療（異體器官移植術后、骨髓移植）。學生兒童門診大病還包括再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、門診意外傷害。

待遇：按照住院標準執行。一年只負擔一次起付標準，按就醫最高級別定點醫療機構確定，支付比例和最高支付限額按照住院標準執行。

（三）普通住院

2017年城鄉居民醫保普通住院待遇列表說明

注：1、學生兒童（含大學生）一級及以上醫療機構支付比例提高5個百分點。2、使用中醫藥(包括:中成藥、中藥飲片、中醫診療項目，列入報銷藥物目錄的中藥制劑)治療的醫藥和診療費用支付比例提高5個百分點。3、統籌市域內公立中醫院的起付標準執行與當地同級綜合醫院下浮一級的標準（二級公立中醫院的起付標準下浮到衛生院級）。4、市主城區（指蓮池區、競秀區、高新技術產業開發區）區域內的參保居民在主城區定點醫療機構發生的醫療費用起付標準、支付比例執行縣域內相關標準。5、城鄉居民繳納城鄉居民醫保的年限與統籌基金支付比例掛鉤，連續繳費每滿3年，統籌基金支付比例可相應提高1%，但提高比例最多不超過3%。

（四）重大疾病醫療救治

病種：兒童先天性心臟病、兒童白血病、婦女宮頸癌、乳腺癌、重性精神病、終末期腎病腎透析、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、急性心肌梗塞、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿癥、尿道下裂、血友病、慢性粒細胞性白血病、腦梗死等22種重大疾病患者在省內定點醫療機構就醫，可享受重大疾病醫療救治待遇。

待遇：不設起付線，最高支付限額不與城鄉居民醫保個人年度最高支付限額合并計算。其中，肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、急性心肌梗塞、甲亢、唇腭裂8個病種實行定額付費；重性精神疾病實行按床日定額付費；兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、慢性粒細胞白血病、Ⅰ型糖尿病、兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂9個病種實行最高限額付費。以上病種醫療費用沒有超過最高定額或限額的，城鄉居民醫保按實際發生醫療費用的70％補償，患者按實際發生醫療費用的30％付費，超過最高限額的醫療費用由定點醫療機構承擔。腦梗死、血友病、耐多藥肺結核和艾滋病機會性感染４個病種實行按項目付費，城鄉居民醫保按目錄內費用進行補償，省、市、縣級分別為75％、80%、85％。腦梗死年度內最高支付限額5萬元。

（五）生育住院

參保女性居民符合計劃生育政策規定，在定點醫療機構住院分娩發生的生育醫療費用，給予一次性補助，標準為正常產住院分娩500元，剖腹產1200元（已享受職工配偶生育保險生育補助金的，城鄉居民醫?；鸩辉傺a助）。

（六）白內障復明工程

符合“白內障復明工程”救治條件且在白內障復明工程定點醫療機構進行門診白內障復明手術的費用，按每例500元的定額標準給予補助。

二、城鄉居民大病保險

起付線1.3萬元，國家級、省級9個貧困縣起付線減免1000元，是1.2萬元。

起付線以上按醫療費用高低分四段對合規醫療費用進行報銷，費用越高報銷比例越高。即1.3萬元（貧困縣1.2萬元）到5萬元（含5萬元）的補償50%；5萬元到10萬元（含10萬元）的補償60%；10萬元到15萬元（含15萬元）的補償70%；15萬元以上的補償80%。

一年內累計報銷，只扣一次起付線，年內累計支付限額30萬元。

三、建檔立卡貧困人口醫療保障救助

建檔立卡貧困人口在城鄉居民基本醫保報銷政策基礎上，提高基本醫療保險、大病保險和醫療救助“三重醫療保障”水平。

（一）提高基本醫療保險報銷（第一個層次）

1、門診特殊疾病

（1）門診特殊慢性病病種：高血壓?。ě浩诟呶＜耙陨希?、風心病、肺心病、心肌梗塞、各種慢性心功能衰竭、腦血管病后遺癥（有嚴重功能障礙）、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性腎炎、糖尿?。ê喜乐夭l癥）、再生障礙性貧血、類風濕性關節炎（有嚴重肢體功能障礙）、系統性紅斑狼瘡、癲癇、精神障礙、活動性結核病、帕金森氏病、臟器移植術后治療（僅限于使用抗排異免疫調節劑）。

（2）門診特殊大病病種：惡性腫瘤放化療、白血病、終末期腎病、重癥精神病。

（3）支付標準參：保貧困人員門診特殊慢性病和門診特殊大病不設起付線。門診特殊慢性病支付比例是75%，最高支付限額是每人每年6000元。門診特殊大病支付比例是90%，最高支付限額是每人每年15萬元。

2、普通住院

（1）起付標準

參?？h域內的鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）50元，一級及二級醫療機構200元，三級醫療機構750元。參?？h域外統籌市域內一級及二級醫療機構400元，三級醫療機構1000元。統籌市域外醫療機構1250元。

（2）支付比例

參?？h域內定點醫療機構90%；參?？h域外統籌市域內一級及二級醫療機構70%，三級醫療機構55%。統籌市域外醫療機構50%。

（二）提高大病保險報銷（第二個層次）

對建檔立卡貧困人口取消其大病保險費用支付起付線。

對納入保障對象的貧困人口（農村建檔立卡貧困人口；特困供養人員；最低生活保障家庭成員；低收入家庭的重病患者、60周歲（含）以上的老年人；低收入家庭獨生子女傷殘、死亡家庭父母；因患病造成家庭基本生活困難且個人自付合規醫療費用超過前12個月總收入50%以上的患者）的起付線在一般居民起付標準的基礎上降低50%。

對納入保障對象的貧困人口各段支付比例分別提高10%。

對建檔立卡貧困人口大病累計最高支付限額為50萬元，其他貧困人口大病累計支付限額為30萬元。

（三）提高醫療救助水平（第三個層次）

參保建檔立卡貧困人員經基本醫療保險和大病保險報銷后，仍有支付困難可能導致貧困的，實行以下醫療救助：

1、門診大額慢性病救助：對因患18種普通門診慢性病和4種門診大病在規定的門診定點醫療機構就醫，自付醫療費用超過1000元以上部分，按70%的比例進行救助，年度救助累計限額不超過2萬元。

2、住院救助：住院救助不設起付線，個人自付醫療費用按80%比例救助，年度最高救助限額為7萬元。

3、重特大疾病救助：患有重特大疾病，經住院救助達到7萬元限額后，超出部分按90%比例再次救助，年度最高救助限額為20萬元。